IDENTIFICAÇÃO

NOME DO SEGURADO:

E-MAIL:

MORADA:

CÓDIGO-POSTAL:

PERÍODO

DE:

ATÉ:

DETALHES

TIPO DE EVENTO:

---RallyPista

NOME DO EVENTO/CAMPEONATO:

---12345789101112131415161718192021222324252627282930NÚMERO EVENTOS DE CORRIDA:

---SimNãoTESTES EXTRA ANTES DA CORRIDA:

---12345789101112131415161718192021222324252627282930NÚMERO DE CORRIDAS INDIVIDUAIS:

---12345789101112131415161718192021222324252627282930NÚMERO DE TESTES INDIVIDUAIS (n/i 6ªf):

---12345789101112131415161718192021222324252627282930NÚMERO DE CORRIDAS MONTANHA:

---12345789101112131415161718192021222324252627282930NÚMERO DE TRACK DAY:

PILOTOS

NOME COMPLETO DO PILOTO:

---1-1011-2021-3030+NÚMERO DE CORRIDAS ÚLTIMOS 3 ANOS:

IDADE:

DETALHE DA EXPERIÊNCIA DO PILOTO:

HISTÓRICO ACIDENTES ÚLTIMOS 3 ANOS:

ADICIONAR OUTRO PILOTO

CARRO:

---12345789101112131415161718192021222324252627282930NÚMERO DE CARROS:

MARCA E MODELO DO CARRO:

VALOR DO CARRO:

CAPITAL MÁXIMO A SEGURAR:

---SimNãoCOBERTURA ADICIONAL DE FOGO:

---SimNãoMONTAGEM E DESMONTAGEM:

---SimNãoCOBERTURA IMPACTO NO MOTOR E C/VELOCIDADES:

INFORMAÇÃO ADICIONAL: